갑작스럽게 큰 병원비가 발생하면 누구나 당황하게 됩니다. 특히 중증질환이나 장기 치료가 필요한 경우에는 건강보험이 적용되더라도 본인이 부담해야 할 금액이 적지 않지요. 이런 경제적 부담을 덜기 위해 국민건강보험공단에서는 ‘본인부담상한제’라는 제도를 운영하고 있습니다. 이 제도는 의료비 부담을 줄이기 위한 중요한 장치이므로, 꼭 알아두시면 도움이 됩니다.
✅ 본인부담상한제란 무엇인가요?
본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년 동안 부담한 건강보험 급여 항목의 본인부담금이 소득 수준에 따른 상한금액을 초과할 경우, 그 초과 금액을 국민건강보험공단이 환급해 주는 제도입니다.
이 제도의 핵심은 ‘과도한 의료비 지출로 인한 가계 부담을 완화’하는 것이며, 비급여 항목(상급병실료, 선택진료비, 약제비 중 비급여 등)은 포함되지 않습니다. 오직 건강보험 급여에 해당하는 법정 본인부담금만 해당됩니다.
💰 소득 수준에 따른 상한액은 어떻게 되나요?
2025년 현재, 본인부담상한제의 연간 상한액은 개인의 소득 수준에 따라 차등 적용됩니다. 국민건강보험공단은 건강보험료 납부 내역을 기준으로 전체 가입자를 10개 소득 분위로 나누어, 각각 다른 상한액을 정해두었습니다.
| 소득 분위 | 상한액 (연간) |
|---|---|
| 1분위 (기초생활수급자 등) | 90만 원 |
| 2분위 | 130만 원 |
| 3분위 | 180만 원 |
| 4분위 | 230만 원 |
| 5분위 | 300만 원 |
| 6분위 | 380만 원 |
| 7분위 | 450만 원 |
| 8분위 | 520만 원 |
| 9분위 | 600만 원 |
| 10분위 (고소득층) | 800만 원 |
예를 들어, 5 분위에 해당하는 가입자가 1년간 병원비로 본인부담금 총 350만 원을 지출했다면, 상한액인 300만 원을 초과한 50만 원은 건강보험공단에서 환급받을 수 있습니다.
🏥 환급 대상은 누구인가요?
- 건강보험 가입자 및 피부양자
- 1년간 건강보험 급여항목의 본인부담금이 상한액을 초과한 사람
- 진료비 납부 시 본인이 부담한 법정 본인부담금만 해당
※ 단, 다음 항목은 해당되지 않습니다:
- 비급여 진료비
- 선택진료비
- 상급병실료
- 제증명료 등
📌 환급 절차는 어떻게 되나요?
본인부담상한제는 일반적으로 두 가지 방식으로 환급됩니다.
① 사전환급 (요양기관에서 초과금 차감)
일부 병원에서는 진료 단계에서 본인부담 상한액 초과 여부를 실시간으로 반영해, 초과분을 미리 공단이 지급합니다. 환자는 초과금 없이 실제 상한액까지만 부담하면 됩니다.
② 사후환급 (공단에서 환급금 지급)
대부분의 경우 1년 동안 진료한 내역을 종합해 연 1회 정산 후 환급이 이루어집니다. 국민건강보험공단은 매년 8월경, 전년도 진료비를 정산하여 초과금이 발생한 사람에게 우편 또는 문자로 안내합니다.
안내를 받은 후 온라인(홈페이지 또는 앱) 혹은 콜센터를 통해 환급 계좌를 등록하면 지정 계좌로 입금됩니다.
📱 환급금 확인 방법은?
- 국민건강보험공단 홈페이지: https://www.nhis.or.kr
- The건강보험 앱 → 민원신청 → 본인부담상한액 환급금 조회
- 고객센터: 1577-1000
📝 주의할 점
- 본인부담금 총액은 진료일 기준이 아닌 ‘납부일 기준’으로 계산됩니다.
- 가족 구성원별로 각각 계산되므로, 가족 진료비는 합산되지 않습니다.
- 자동 환급이 아닌 경우, 신청 절차 필요
- 건강보험료 체납 시 환급이 보류될 수 있습니다.
🙋 이런 분들께 꼭 필요해요!
- 중증 질환자 또는 장기 입원자
- 노부모님의 치료비가 많은 분
- 소아 환자 치료비로 연간 의료비가 많은 가정
- 의료비가 많았지만 환급 제도를 몰랐던 분
✅ 마무리 정리
본인부담상한제는 말 그대로 "더 이상 부담하지 않아도 되는 선"을 정해주는 제도입니다. 소득 수준에 따라 상한액이 정해지고, 이를 초과한 부분은 건강보험공단에서 돌려주는 방식이죠.
"나는 못 받을 거야"라고 생각하지 마세요. 작년 진료비 내역을 한번 확인해 보면, 생각보다 많은 금액이 환급 대상일 수 있습니다. 건강보험공단 홈페이지 또는 앱을 통해 쉽게 확인할 수 있으니 꼭 체크해 보시기 바랍니다.